医疗器械警戒快讯 2026年第3期(总第229期)
发布日期:2026-05-09
  医疗器械警戒快讯   

                                2026年第3

               (总第229期)

  

  内容提要

     美国FDA发布关于Philips公司召回Trilogy Evo系列呼吸机的警示信息

      美国FDA发布关于Draeger公司因通气故障问题召回Atlan麻醉工作站的警示信息

      美国FDA发布关于Merit Medical公司因设计缺陷召回透析导管的警示信息

       美国FDA发布关于Abiomed公司召回Impella心室辅助系统冲洗套件的警示信息

       澳大利亚TGA发布关于Boston Scientific公司起搏器和心脏再同步化治疗起搏器的警示信息

    

   

  国家药品不良反应监测中心

  国家药品监督管理局药品评价中心

  http://www.cdr-adr.org.cn

    

 

   

   美国FDA发布关于Philips公司召回Trilogy Evo系列呼吸机的警示信息

  发布日期:2026年4月15日

  召回级别:此次召回涉及对产品进行纠正,不涉及将其从使用单位或销售机构移除。FDA已经确认此次召回为最严重的等级。如果在未进行纠正的情况下继续使用该产品,可能会导致严重伤害或死亡。

  受影响的产品

  FDA获悉,Philips公司已向受影响的客户发出通知,建议在继续使用前对所有Trilogy呼吸机进行。

产品名称

型号

UDI

Trilogy Evo

DS2110X11B

00606959051942

 Trilogy EV300

DS2200X11B

00606959052017

 Trilogy Evo O2

DS2100X11B

00606959051997

Trilogy Evo Universal

DS2000X11B

00606959052000

  受影响产品完整列表详见FDA网站:

  https://www.fda.gov/medical-devices/medical-device-recalls-and-early-alerts/ventilator-correction-philips-issues-correction-trilogy-evo-platform-ventilators

  产品用途

  Philips Respironics Trilogy Evo、Evo O2、EV300和Evo Universal呼吸机为需要机械通气的患者提供持续气道正压通气(CPAP)和间歇气道正压通气支持。这些产品适用于体重至少2.5kg的儿童至成人患者,可在医院和卫生保健机构中使用,也可用于患者的非紧急转运。Trilogy EV300和Trilogy Evo也可供需要居家机械通气的患者使用。

  召回原因

  Philips公司已发现三个影响Trilogy Evo系列呼吸机的问题:

  非气动式雾化器使用风险。在该系列呼吸机上使用非气动式雾化器(如振动网式)会改变气流特性,导致呼吸机泄漏量估算计算出现偏差,造成设定通气量与患者实际接收通气量不符,引发通气不足、血氧饱和度降低、治疗不当等呼吸系统问题。

  根据雾化器在患者回路中的放置位置,气溶胶可能会进入呼吸机并在内部流量传感器上积聚。随着时间的推移,这种堆积可能会干扰传感器准确测量气流的能力,导致气流计算错误,并可能影响给予患者的治疗。在这种情况下,应更换内部流量传感器。

  气溶胶可能进入呼吸机并在内部流量传感器上积聚,影响气流测量准确性,进而导致潮气量过量输送、FiO2输送不足,极端情况下可能引发通气失效,造成肺过度充气、呼吸不适等危害。

  堵塞报警时序异常,在某些情况下,阻塞报警不会在相关标准规定的时间范围内(两个呼吸周期或5秒)触发;在部分通气模式下,无论是否启用备用通气频率,报警可能延迟长达四个呼吸周期。

  截至2026年3月6日,Philips公司已报告3份与这些问题相关的严重伤害事件,未出现死亡报告。

  召回措施

  将所有Trilogy Evo系列呼吸机的软件版本更新至1.05.15.00。停止在所有Trilogy Evo系列呼吸机上使用非气动式雾化器。查阅最新的用户手册附录。

  2026年3月2日,Philips公司向所有受影响的客户发送了信函,建议采取以下措施:

将所有Trilogy Evo系列呼吸机的软件版本更新至1.05.15.00。该软件可通过“My Philips for Professionals”(MyP4P)和InCenter网站免费下载。

查阅《用户手册附录》的最新版本,确保每台Trilogy Evo系列呼吸机均包含完整的产品资料,包括《用户手册附录》。

立即停止在所有Trilogy Evo系列呼吸机上使用非气动式雾化器,包括振动网膜雾化器。

将本通知传达给贵单位内所有接触Trilogy Evo系列呼吸机的相关人员,包括临床医生、治疗师、护士、护理人员及患者。确保他们了解与这些呼吸机一起使用的雾化器的变化,并且不使用非气动式雾化器。

若此前已将Trilogy Evo系列呼吸机转让他人,务必将此信息及《用户手册附录》一并告知对方。

  (美国FDA网站)

   

  美国FDA发布关于Draeger公司因通气故障问题召回Atlan麻醉工作站的警示信息

  发布日期:2026年4月14日

  召回级别:此次召回涉及对产品进行纠正,不涉及将其从使用单位或销售机构移除。FDA已经确认此次召回为最严重的等级。如果在未进行纠正的情况下继续使用该产品,可能会导致严重伤害或死亡。

  召回产品

产品名称

型号

UDI

Atlan A350

8621500

04048675556176

Atlan A350 XL

8621600

04048675556183

  产品用途

  Atlan是一款麻醉工作站,适用于成人、儿童及新生儿的麻醉。该产品可用于机械通气、手动通气、压力支持下的自主呼吸及自主呼吸。根据手术或诊断干预期间的预期用途,该产品适用于吸入式麻醉和/或患者通气。

  召回原因

  Draeger公司收到报告称,Atlan系列麻醉工作站在使用前显示活塞通风故障,且在使用过程中发生机械通气故障。Draeger公司经过调查后认为上述错误是由于制造过程中的某个时间段引入了杂质导致的。截至2025年9月9日,Draeger公司尚未报告任何与该问题相关的严重伤害或死亡事件。

  召回措施

  对所有受影响产品进行通风电机组件检查,必要时予以更换。2025年9月9日,Draeger公司向客户发送了紧急医疗器械纠正通知,并就产品发生错误时的纠正方法作出如下指导:

若在使用前(如待机或系统测试模式期间)发生错误,将无法启动机械通气。

若在手术过程中发生错误,机械通气可能失效,产品将通过显示“Ventilator failure!!!”信息向用户报警。在上述两种情况下,手动通气或自主呼吸仍可维持。为防止患者受伤,可能需要对患者进行手动通气。尽管通气故障报警持续存在,Atlan产品仍可提供Man/Spont通气模式、新鲜气体与麻醉剂输送以及所有监测功能,这些功能并不会受到限制。

纠正措施为检查,并在必要时更换通风电机组件。您当地的Draeger公司服务代表将与您联系,安排通风电机组件的检查及必要的更换事宜。

在实施纠正措施之前,您可以继续按照Atlan产品使用说明书的要求,在专人持续监护下照常使用产品。

若发生机械通气故障,请根据需要使用Man/Spont通气模式手动对患者进行通气。密切监测患者状况,特别是其氧合状态,因为通气的短暂停止可能导致缺氧、肺复张丧失、心动过缓及心脏骤停等后果。

如果合适的话,在切换至Man/Spont通气模式后,可通过按下“ALARM RESET”键将“Ventilator error!!!”的报警优先级降级。

请确保贵单位内所有Draeger公司的Atlan产品使用用户及其他相关人员均知晓这个紧急医疗器械纠正通知。请填写并寄回随附的医疗器械纠正回执确认表,以确认您已收到本信息。如果您已将产品提供给第三方,请将本紧急医疗器械纠正通知转发给他们。

请妥善保存本紧急医疗器械纠正通知,至少保留至您的通风电机完成检查或更换为止。

  (美国FDA网站)

   

  美国FDA发布关于Merit Medical公司因设计缺陷召回透析导管的警示信息

  发布时间:2026年4月14日

  召回级别:本次召回涉及将特定器械从使用单位或销售机构移除。FDA已经确认此次召回为最严重的等级。如果继续使用该产品,可能会导致严重伤害或死亡。

  召回产品

     

  FDA获悉,Merit Medical公司已向受影响的客户发出通知函,建议将特定的透析导管从使用单位或销售机构移除。此导引器是以下套件的组件:

Centros & CentrosFLO 血液透析导管

ProGuide慢性透析导管

16F双阀可撕开导管鞘(散装,非无菌)

DuraMax长期血液透析导管

BioFlo DuraMax导管

  完整产品清单详见FDA网站:

  https://www.fda.gov/medical-devices/medical-device-recalls-and-early-alerts/dialysis-catheter-recall-merit-medical-removes-16f-dual-valved-splittable-sheath-introducer

  产品用途

  16F双阀可撕开导管鞘用于多种Merit成品器械的组件,并封装在成品器械的无菌屏障内。该导引器用于将导管导入至血管系统。

  召回原因

  Merit Medical公司正在召回16F双阀可撕开导管鞘,原因是存在设计缺陷,可能导致导引鞘无法按预期撕开。该导引鞘被用于多种Merit的成品器械中。导引鞘未能按预期撕开,可能导致出血、异物残留、手术延误、栓塞/血栓形成、导管功能受损以及丧失未来血管通路。截至2月23日,Merit Medical公司已报告2份与该问题相关的严重伤害事件,无死亡事件。

  召回措施

  请勿使用Merit Medical公司的16F双阀可撕开导管鞘产品。2月5日,Merit Medical公司向所有受影响的客户发送了通知;2月27日,发送了补充通知;3月23日,向所有受影响的客户发送了修订通知。这些通知建议采取以下措施:

立即停止使用16F双阀可撕开导管鞘产品。

将Merit Medical公司提供的贴纸粘贴在受影响的套件上,以确保相关人员知晓本次召回。

该导引鞘应在使用现场销毁。请注意,该导引器密封在无菌屏障内,不得在库房层面移除或销毁。拆开包装单元将破坏剩余组件的无菌性,因此应在使用现场进行操作。

导引鞘套件中包含的其他产品可继续使用

  (美国FDA网站)

   

  美国FDA发布关于Abiomed公司召回Impella心室辅助系统冲洗套件的警示信息

  发布日期:2026年4月3日

  召回级别:此次召回所涉及的产品以及对相关产品的处理建议均未发生变化。本次召回涉及将特定器械从使用单位或销售机构移除。FDA已经确认此次召回为最严重的等级。如果继续使用该产品,可能会导致严重伤害或死亡。

  受影响的产品

  FDA获悉,Abiomed公司已向受影响客户发出信函,建议将某Impella冲洗盒和Impella RP泵组从使用单位或销售机构移除。

产品名称

产品代码

序列号

UDI-DI

 Impella RP US泵组

004334

434937A

00813502011029

冲洗盒,5件装

0043-0003

N/A

00813502011135

  产品用途

  冲洗套件将冲洗液输送至Impella导管。冲洗液从冲洗套件流经导管到达微型轴流血泵,以防止血液进入电机。

  召回原因

  Abiomed公司报告称,第一代冲洗套件冲洗泄漏的风险在增加。因此,当更新的第二代冲洗套件推向市场后,Abiomed公司将召回第一代冲洗套件。

  如果发生冲洗套件泄漏,用户将在自动化Impella控制器(AIC)上看到“Purge Pressure Low(冲洗压力低)”警报;请参见下文警报示例:

   

  若未及时处理冲洗泄漏,可能导致冲洗压力降低。这可能引发生物材料渗入,进而导致泵意外停机。泵停机可能导致血流动力学支持丧失,从而危及患者生命。

  截至2月3日,Abiomed公司已报告4份与该问题相关的严重伤害事件,无死亡报告。

  采取措施

  识别并停用所有第一代冲洗套件。若无第二代冲洗套件可用且必须使用第一代冲洗套件,则需加强对冲洗系统的监测,若触发“Purge Pressure Low(冲洗压力低)”警报,请参考使用说明书(IFU)。

  2026年2月18日,Abiomed公司向所有受影响的客户发出了一封信,建议采取以下行动:

请检查库存中的所有冲洗套件(包括单独包装的冲洗套件和Impella RP泵组内的冲洗套件),如果发现受影响的冲洗套件,请将其单独放置并隔离。

如果发现受影响的产品,请使用Abiomed公司提供的退货标签发起退货。

请按照标准流程订购第二代冲洗套件。

 使用Impella泵时,必须使用冲洗套件。如果您无法获得第二代冲洗套件且必须使用第一代冲洗套件,请继续使用。但需加强对冲洗系统的监测,如果触发“Purge Pressure Low(冲洗压力低)”警报,请参考使用说明书。

将此通知转发给贵机构内需要了解的人员(例如,负责管理、运输、储存、备货或使用相关产品的人员)。

如果已将任何相关产品提供给其他机构,请联系该机构并向其提供此通知。

将此通知的副本张贴在显眼区域以引起注意。

  (美国FDA网站)

   

  澳大利亚TGA发布关于Boston Scientific公司起搏器和心脏再同步化治疗起搏器的警示信息

  发布时间:2026年4月1日

  该市场行动已更新为包括有关软件纠正、医务人员行动等涉及所有CRT-P和双室延长寿命(DR-EL)产品的新信息。这些更新是在2025年9月和2024年12月发布的网络声明基础上发布的。

  Boston Scientific公司正在对ACCOLADE和VISIONIST起搏器进行产品校正和产品警报。正如之前在2024年12月公布的那样,Boston Scientific公司建议,ACCOLADE单室(SR)、双室(DR)标准寿命(SL)和DR延长寿命(EL)起搏器的一些产品和VISIONIST心脏再同步化治疗起搏器(CRT-Ps)永久进入功能有限的安全模式的风险增加。Boston Scientific公司正在通知医疗保健提供者和患者可以获得软件补丁。此软件补丁可以降低产品进入安全模式的风险,并纠正以前的软件补丁可能出现的意外问题。

  受影响的产品

产品名称

型号

ARTG

使用期限

  ACCOLADE SR SL MRI

 L310

 400400

  2025年6月30日

  ACCOLADE SR SL MRI

 L311

 400399

  2025年6月30日

  ACCOLADE SR SL MRI

 L331

 400396

          全部

  ACCOLADE SR SL MRI

 U225

 400403

          全部

 U226

 400404

          全部

 VISIONIST CRT-P EL MRI

 U228

 400405

          全部

      

  更新内容

  软件更新可用于降低2025年9月发布软件补丁纠正的产品在医疗机构之外在正常、高功率操作期间永久进入安全模式的风险。在一些患者中,产品永久进入安全模式与起搏器不能充分调节心律和心率的风险有关。除了先前描述的意外行为外,Boston Scientific公司还确定了3869 v2.04型的第三种意外问题。在特定情况下,确定电池状态和剩余使用时间的电池测试可能冻结,直至再次检查。因为一些产品可能尚未达到预期寿命,市场行动已扩大到涵盖所有ACCOLADE CRT-P和双室延长寿命(DR-EL)产品,不管其使用期限如何。

  警示原因

  与此问题发生相关的风险包括:

需要更换产品/进行手术。

可能导致一些在安全模式下未得到充分治疗的患者因起搏活动的丧失或暂停而死亡或受到严重伤害。

肌肉刺激。

心力衰竭。

  采取措施(患者)

继续通过远程监控或者现有的现场随访计划监控您的产品。

如果监测显示您的产品已进入安全模式,请立即联系您的临床治疗医生进行检查并讨论管理方案。

如果您有新的或恶化的症状,如头晕、胸痛、呼吸短促、心悸、头晕或意识丧失,对您的产品可能进入安全模式有任何疑问,或希望确定剩余的电池寿命以及该问题是否会影响您,请咨询您的医生。

如果您出现症状且无法联系医生,我们建议您到最近的医疗机构进行评估。

  采取措施(医护人员)

使用3869 v2.05软件更新LATITUDE 3300型程序。如果您对上传软件更新有疑问或需要帮助,请联系您当地的Boston Scientific销售代表或致电技术服务来安排您的软件程序升级。

临床上更新起搏器软件的时间框架包括:存在安全模式导致的伤害风险且尚未使用3869 v2.04软件的患者:如果在下一次预定随访前剩余寿命为4年或更短或将达到4年或更短,应及时安排面对面随访。对于所有其他患者:按照使用说明书(IFU)中描述的频率安排下一次面对面随访。

在面对面现场随访期间,使用安装有Model 3869 v2.05软件的Model 3300 LATITUDE编程器来访问产品。

如果产品进入安全模式,请更换产品。

如果产品遇到Code-1003警报,请联系技术服务以获得指导。

监测患者是否出现产品性能问题相关的症状,如头晕或意识丧失。

  详细信息可以在提供给植入该产品的临床医生的客户信中找到。

  (澳大利亚TGA网站